Prevence zhoubných gynekologických nádorů - screening v podobě DNA HPV testace, očkování proti HPV a testování genetických mutací. Tuto rubriku pro vás připravují špičkoví onkogynekologové.

Přátelé,

leden je měsícem boje proti karcinomu děložního hrdla, prosím, informujte se, jak se můžete tomuto zhoubnému onemocnění bránit. Pomozte nám šířit informace založené na nejnovějších medicínských poznatcích.

Milí přátelé,

iniciovali jsme v rámci našich osvětových aktivit reportáž o genetické mutaci BRCA, kterou natočil štáb Událostí ČT v nemocnici Na Bulovce s přednostou Gynekologicko-porodnické kliniky, profesorem Michalem Zikánem. Po kliknutí na obrázek se spustí reportáž. Budeme rádi za vaše reakce nebo otázky.


Reportáž o HPV DNA testaci v Událostech na ČT1 - pro shlédnutí klikněte prosím na obrázek

Pravda a mýty o očkování proti HPV s profesorem Davidem Cibulou

Milí přátelé,

s přednostou Gynekologicko-porodnické kliniky Na Bulovce, Doc. MUDr. Michalem Zikánem, Ph.D., jsme pro vás natočili sérii edukačních videí o genetické mutaci BRCA 1 a BRCA 2. Jsou rozdělené do 10 dílčích videí podle jednotlivých témat. Věříme, že se pro vás stanou vynikajícím zdrojem komplexních informací o této problematice.

                                               Zhoubné gynekologické nádory v souvislosti s genetickou mutací BRCA 1 a BRCA 2                                        Jak zjistím, kdo má dědičnou dispozici? 

                                                                           Jak probíhá genetické vyšetření?                                                                                                      Co znamená BRCA 1 nebo BRCA 2 pozitivita 

                                                                           Opatření při potvrzené genetické dispozici                                                                           Riziko onemocnění v závislosti na věku 

                                                                Procento lidí s genetickou mutací BRCA 1 a BRCA 2 v populaci                                                                     Pravidla genetického vyšetření a komerční testování 

                                                            Doporučení pro ženy s verifikovanou mutací BRCA 1 a BRCA 2                                                     Specializované ambulance 

Přátelé, začtěte se prosím do tiskové zprávy, která byla vydána při příležitosti shrnutí výsledků prvního roku studie LIBUSE. Pojednává o nové, přesnější testaci HPV, lidského papilomaviru. 

Výskyt zhoubného onemocnění děložního čípku v ČR je možné ještě snížit. Výsledky studie LIBUSE podporují modernizaci vyšetřovací screeningové metody.

Praha, 29. listopadu 2018 - Finální analýza výsledků prvního roku unikátní české studie LIBUSE přináší přesvědčivá data o zvýšení citlivosti screeningu rakoviny děložního čípku pomocí moderního testu založeného na detekci DNA HPV. Pro Českou republiku poskytuje unikátní data o výskytu HPV, zejména o rozšíření rizikových typů a jejich rozložení podle věkových skupin.

Studie využívá test, který stanovuje DNA rakovinotvorných typů HPV. Navíc ale ještě umožňuje izolovaně prokázat infekci nejrizikovějšími typy HPV - 16 a 18. Díky takovému postupu bylo již po prvním kole studie detekováno čtyřikrát více případů závažných přednádorových změn než při samostatném cytologickém vyšetření (34 versus 8 případů).

Původcem téměř všech nádorů děložního hrdla je infekce lidským papilomavirem (HPV). Jde o častou infekci, která je obvykle eliminována přirozenou obranyschopností. U některých žen, zejména pak u pacientek s poruchou imunitního systému, kuřáků a promiskuitních osob, virus dlouhodobě přetrvává v těle a vede k rozvoji přednádorových stavů, které se mohou postupně vyvinout až v rakovinový nádor. Záludnost předrakovinových změn spočívá v absenci jakýchkoliv obtíží. Během gynekologických preventivních prohlídek je proto jedním z hlavních cílů odhalit přítomnost abnormálních buněk signalizujících předrakovinový nález a případně zahájit efektivní léčení, které zabrání vzniku rakoviny. K vyšetření se standardně používá cytologický stěr. Finální výsledky prvního roku sledování pacientek, které se účastní české studie LIBUSE, potvrzují, že test, který detekuje přítomnost DNA viru HPV, je pro včasné zjištění předrakovinových změn mnohem efektivnější.

Hlavním cílem studie LIBUSE je zmapování výskytu HPV v populaci zdravých žen ve věku 30 - 60 let, zhodnocení podílu nejagresivnějších typů viru HPV 16 a HPV 18 a frekvence přednádorových stavů a zhoubných nádorů. Do studie, jejíž trvání je stanoveno na 3 roky, je zapojeno více než 2400 žen a 12 gynekologických center ze všech regionů ČR.

Studie využívá test, který stanovuje DNA rakovinotvorných typů HPV. Navíc ale umožňuje izolovaně prokázat infekci nejrizikovějšími typy HPV - 16 a 18. Ženy s pozitivním nálezem nejagresivnějších typů HPV 16/18 pak okamžitě posílá k vyšetření do specializovaných ambulancí. Díky takovému postupu bylo již po prvním kole studie detekováno čtyřikrát více případů přednádorových změn než při samostatném cytologickém vyšetření (34 versus 8 případů). Při stejném počtu vyšetření tak nový screeningový test i navazující algoritmus výrazně zvyšuje přesnost a bezpečnost pro pacientky, které dochází na gynekologické preventivní prohlídky.

Výzkum pokračuje a pacientky, které se účastní studie, jsou dále sledovány. Výsledky prvních kontrolních vyšetření ukazují, že ve skupině žen s negativním testem nedochází k rozvoji žádných abnormálních nálezů a že negativní HPV DNA test tak přináší spolehlivou informaci o absenci rizika vzniku rakoviny děložního čípku. Závěrečné kolo výzkumu proběhne za tři roky od začátku studie. Cílem bude potvrzení dlouhodobé bezpečnosti screeningu pomocí HPV DNA a možnosti při vstupní negativitě testu prodloužit interval jeho opakování na tři roky.

Studie také poskytla varující zjištění, že HPV může být přítomen i v organizmu zralých žen. Mezi ženami ve věkové skupině 50 - 60 let, které se účastnily studie a pravidelně chodí na preventivní prohlídky, bylo 3,9 % HPV pozitivních. Díky testu HPV DNA byly přednádorové změny v jejich organizmu diagnostikovány včas a optimálně ošetřeny.

Ani moderní lékařské postupy však nemohou pomoci ženám, které na gynekologické preventivní vyšetření nechodí. Podle aktuálních údajů jich na kontroly dochází jen 57,9 %. Překvapivě nejukázněnější jsou ženy mladších ročníků. Bohužel s narůstajícím věkem účast žen velmi výrazně klesá, současně s tím však značně narůstá riziko rozvoje rakoviny děložního čípku - průměrný věk pacientky s pokročilou rakovinou děložního čípku převyšuje 53 let. K populaci žen nad 50 let proto směřuje zásadní apel, aby pravidelně navštěvovaly gynekology, neboť jedině tak lze zásadním způsobem ovlivnit nepříznivou prognózu pozdě zjištěné rakoviny.

Test HPV DNA je v České republice dostupný nejen pro ženy ve studii LIBUSE, ale rovněž pro všechny ženy, které o něj u svého gynekologa projeví zájem. Zdravotní pojišťovny jej zatím v rámci preventivní prohlídky nehradí. Informace, kterou žena prostřednictvím tohoto testu získá, však zásadním způsobem může pomoci stanovit riziko rozvoje rakoviny děložního čípku v budoucnosti. Náklady na tento test nepřevyšují investici do kosmetiky či dobrého kadeřníka. Pokud se žena dozví včas, že jí hrozí riziko onemocnění, bude možné, aby byla podrobněji sledována. Pokud se naopak dozví, že zákeřný virus v jejím organizmu není přítomen, je její riziko vzniku nádoru spojeného s HPV infekcí velmi nízké dokonce na dobu několika následujících let.

"Výsledek testu HPV DNA určuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku mimořádně přesným způsobem. Negativní výsledek testu HPV DNA představuje informaci o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny a mohl by umožnit prodloužení intervalu kontrol na 3 až 5 let. V důsledku by mohl vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit," vysvětluje prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., hlavní odborný garant studie, a dodává: "výsledky české studie LIBUSE poskytují velmi silné argumenty pro vypracování nového algoritmu pro screening rakoviny děložního čípku v České republice."


Milí přátelé,

víte, jaká je incidence karcinomu děložního hrdla a pokrytí cervikálním screeningem v České republice? Tušíme, že existuje určitá skupina pacientek, která na pravidelné gynekologické screeningy nechodí, jak je tato kohorta ale velká? Máme k dispozici unikátní data z Národního onkologického registru a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Z grafů je například patrné, že nejvíce karcinomů děložního hrdla je diagnostikováno u pacientek ve věku 35-44 let a 60-64 let. 

Nejvyšší pokrytí screeningem je u mladších věkových kategorií - zejména u žen ve věku 20-39 let, kde dosahuje více jak 60 %. S postupujícím věkem pokrytí výrazně klesá. Např. ve skupině žen starších 60 let je odhadované pokrytí cytologickým screeningem při jednoročním intervalu jen 30,2%! Přitom právě u této věkové skupiny je diagnostikováno nejvíce zhoubných nádorů děložního čípku.

Při hodnocení pokrytí screeningem v rámci dvouletého intervalu (2015-2016) sledujeme podstatně vyšší hodnoty pokrytí. Přesto stále zůstává nízké pokrytí u nejstarších žen.

Zdroj: Národní onkologický registr ČR, ÚZIS ČR 


MUDr. Lukáš Dostálek pracuje v Onkogynekologickém centru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a je předsedou správní rady pacientské organizace Veronica. Ve videu, které jsme s ním natočili, se dozvíte, jaké jsou indikace k testování žen s podezřením na genetickou mutaci BRCA 1 a BRCA 2. Jaká rozhodnutí před verifikovanými nositelkami mutace stojí? A proč je vůbec dobré o mutaci genů vědět? Odpovědi na vaše otázky získáte zde:

Prevence karcinomu děložního hrdla

prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., onkogynekolog, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Převážnou většinu případů rakoviny děložního čípku (odborně karcinomu děložního hrdla) způsobuje lidský papilomavirus (HPV). Jde o častou infekci, která se přenáší při intimním kontaktu. U většiny populace je infekce HPV eliminována přirozenou obranyschopností. Dojde-li z nějakého důvodu k dlouhodobému přetrvávání viru v těle, pak narůstá riziko vzniku přednádorových změn a následně i rakovinového nádoru. Díky znalostem o původci a možnostem detekovat a léčit předrakovinová stadia je rakovina děložního čípku onkologickým onemocnění s nejlepšími možnostmi prevence. Ty zahrnují ochranu proti samotnému vzniku infekce HPV pomocí očkování a aktivní vyhledávání přednádorových změn na děložním čípku během gynekologických preventivních kontrol.

Hlavní úloha očkování spočívá ve vytvoření ochranných protilátek proti původci rakoviny děložního čípku - lidskému papilomaviru s cílem zabránit jeho vniknutí do těla. Zásadní význam má proto očkování v populaci dívek a chlapců, kteří ještě nezahájili svůj pohlavní život. V souladu s tímto faktem je v ČR z prostředků veřejného zdravotnictví plně hrazeno očkování dívek a chlapců mezi 13. a 14. rokem života. Dostupné vakcíny chrání proti nejčastějším původcům rakoviny děložního čípku, nikoli však proti všem, a proto i očkované ženy musí dále docházet na preventivní gynekologické kontroly. Očkování je možné realizovat rovněž i u sexuálně aktivních žen bez ohledu na věk, ale zvážení přínosu musí být přísně individuální.

Gynekologické preventivní kontroly jsou u nás realizovány v ročních intervalech a jejich součástí je i aktivní vyhledávání přednádorových změn na děložním čípku označované jako skrínink rakoviny děložního čípku. Jeho základem je vyhodnocení stěru buněk z děložního čípku. Citlivost tohoto vyšetření narůstá s pravidelností opakování a nízká účast žen na pravidelných kontrolách je hlavním důvodem dlouhodobé nepřiměřeně vysoké frekvence rakoviny děložního čípku v ČR. Nejvíce se neúčast dotýká populace žen nad 50 let, kde je také každoročně zaznamenáváno nejvíce pokročilých případů, obvykle s velmi omezenou šancí na úplné vyléčení.

Změny by do techniky vyhledávání přednádorových změn ráda vnesla aktuálně probíhající studie LIBUŠE. Jejím cílem je ověřit využití testu na průkaz genetické informace HPV v buňkách děložního čípku jako nového nástroje pro vyhledávání předrakovinových změn. Test má význam až v populaci žen starších 30 let, protože u mladších žen je většina infekcí přechodných a sama odezní. Dosavadní výsledky potvrzují závěry zahraničních studií a ukazují, že test je výrazně citlivější než cytologický stěr. Důležitým faktem, je ale především negativní predikce testu - negativita testu je totiž mimořádně spolehlivou informací o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny děložního čípku dokonce v několika dalších letech. Naopak pozitivita testu je rizikovým faktorem a vede k dalšímu vyšetření pacientky. Test na detekci HPV zatím není hrazen zdravotními pojišťovnami, ženy jej však mohou využít v rámci hrazené péče.

Za ideální situace - dokonalé proočkovanosti dětské populace, vysoké účasti dospělých žen všech věkových kategorií na gynekologických kontrolách a při využití moderních testů by teoreticky mohla být rakovina děložního čípku raritním onemocněním. 


Rozhovor s MUDr. Lukášem Dostálkem, onkogynekologem ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, na téma genetických mutací BRCA a zvýšeného rizika zhoubného onemocnění pro nositelky této genetické mutace

Pane doktore, pacientská organizace Veronica sdružuje pacientky se čtyřmi druhy zhoubných gynekologických nádorů a pacientky s tzv. mutací genů BRCA. Vysvětlete prosím, co znamená, pokud je žena touto mutací zatížena?

Informace o nosičství mutace genů BRCA představuje pro většinu pacientek zásadní životní změnu. Od lékaře se dozvědí, že mají sklon k rozvoji celé řady maligních onemocnění, a je jim doporučeno podstoupit v pravidelných intervalech množství preventivních vyšetření. Na druhou stranu získají informaci "navíc" oproti běžné populaci, která může jim a jejich příbuzným zachránit život. Kromě jiných typů rakoviny mají tyto pacientky sklon k rozvoji karcinomu vaječníku (v případě mutace genu BRCA1 je celoživotní riziko oproti běžné populaci asi 30x zvýšené) a prsu (v případě mutace genu BRCA2 je zvýšené více než 10x - t.j. až 88%!). Na rozdíl od rakoviny prsu je prognóza zhoubných nádorů vaječníku velice špatná a prevence ve formě screeningu neexistuje. Jedinou šancí na přežití je v tomto případě identifikace rizikových pacientek (t.j. zejména nosiček mutace genů BRCA) a provedení preventivní operace. Pokud se tato operace provede včas, je tento postup doslova možno označit za "záchranu života".

Jaké ženy by se měly nechat na BRCA mutaci testovat? a kde?

Pro testování na přítomnost mutace genů BRCA (a jiných podobných) je potřeba splnit definovaná kritéria, která jsou dostupná na internetu ( www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/200.pdf ). Principiálně se jedná o všechny pacientky (a jejich příbuzné) s diagnózou karcinomu vaječníku a o mladé pacientky s karcinomem prsu, nebo ty, u nichž se karcinom prsu opakovaně vyskytuje v rodině. Vyšetření indikuje klinický genetik na doporučení klinického onkologa, onkogynekologa či jiného specialisty. 

Pokud je mutace u ženy prokázána, má smysl uvažovat o preventivním odstranění prsů a vaječníků? 

Riziko zhoubného nádoru  vaječníku se v případě mutace genu BRCA1 začíná oproti běžné populaci zvyšovat po 35. roce věku. V případě mutace genu BRCA2 se tato hranice posouvá zhruba o 5-10 let do vyššího věku. Preventivní odstranění vaječníků a vejcovodů představuje jedinou šanci, jak riziko rakoviny výrazně snížit.

Riziko karcinomu prsu stoupá oproti běžné populaci již od 25. roku. Na rozdíl od rakoviny vaječníku je možné pomocí intenzivního screeningu s vysokou pravděpodobností maligní změny zachytit v časném stadiu a pacientce tak zajistit vysokou šanci na přežití. Léčba karcinomu prsu je však pro pacientku náročná jak po lékařské, tak po psychické stránce a navíc může výrazně snížit šanci na otěhotnění. Proto preventivní odstranění prsou rovněž doporučujeme již v mladém věku.

V čem vidíte největší přínos vzniku pacientské organizace?

Ženy s mutací genů BRCA se v pacientské organizaci setkají se dvěma skupinami pacientek. Jednak jsou to ty, které prodělaly preventivní operaci a dále žijí běžný život zdravého člověka. Na druhou stranu se setkají i s pacientkami, které podstupují dlouhodobou náročnou léčbu karcinomu vaječníků. Zkušenosti těchto žen pomohou s rozhodnutím postoupit preventivní operaci. 

Vyslovte prosím apel, co by ženy při ochraně svého zdraví měly dělat a nedělají

Jedinou šancí, jak předejít rakovině vaječníku je najít rizikové pacientky a přesvědčit je, aby ve správném věku postoupily preventivní operaci. Stran rakoviny prsu je vhodné docházet na preventivní mamografii podle doporučení screeningového programu. Na druhou stranu není vhodné postupovat nadbytečná vyšetření, která pouze zvýší zátěž pacientky bez dalšího onkologického benefitu.


Mudr. Lukáš Dostálek, onkogynekolog v Onkogynekologickém centru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, podrobně vysvětluje, jaké pacientky by měly být testovány na genovou mutaci BRCA:

Diskutovaným tématem poslední doby je testování mutací genů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje některých typů zhoubných onemocnění. Jedná se zejména o rakovinu prsu či vaječníku (geny BRCA 1 a 2, CHEK2, mutace spojené s Lynchovo syndromem a pod.). Bylo prokázáno, že mutacemi těchto genů je způsobena téměř 1/5 karcinomů vaječníku. Pokud je známo, jaká mutace se v rodině pacientky vyskytuje, může být testován pouze jeden konkrétní gen. V případě, že tato informace chybí, je třeba vyšetřit genů více. Tento set, který byl specificky sestaven v České republice, se nazývá CZECANCA a jeho vyšetření je finančně výrazně nákladnější než testování mutace jednoho konkrétního genu.

Na trhu jsou k dispozici i komerční sety, které však zkontrolují užší spektrum genů. Každý gen (například gen BRCA) může být navíc poškozen na mnoha místech a je tím pádem nutné jeho komplexní kontrola (sekvenování). Negativní výsledek komerčního testu nevyloučí přítomnost mutace na jiném netestovaném místě.

Důvody k testování pacientek rozdělujeme do tří skupin. 

Do první patří ženy, u kterých se vyskytlo onemocnění, které bývá často spojeno se zmíněnou mutací (zejm. rakovina prsu či vaječníku). Zohledněn tedy není výskyt rakoviny prsu či vaječníku u příbuzných. Taková forma se označuje jako sporadická a konkrétní kritéria jsou uvedena v první části tabulky níže.

Do druhé skupiny náleží pacientky s rodinnou zátěží, které jsou ale samy zdravé - jsou to indikace familiární a jsou uvedeny v druhé části tabulky. Je potřeba vypíchnout skutečnost, že příbuzenský vztah s pacientkou, která onemocněla karcinomem vaječníku je sám o sobě indikací k testování.

Za třetí jsou testovány příbuzní pacientek, u kterých byla mutace objevena. Příbuzný I. stupně má padesátiprocentní šanci, že je jeho gen rovněž mutován.

Testování indikuje klinický genetik, ke kterému je pacientka referována většinou klinickým onkologem či onkogynekologem. Vyšetření inkriminovaných genů může být rovněž součástí nejrůznějších studií a výzkumných projektů. V těchto případech se výše popsaná pravidla neuplatní.

Vzhledem k závažné prognóze a náročnosti léčby karcinomu vaječníku je vhodné doporučení ke genetickému testování počinem, který pacientce v mnoha případech zachrání život. Pokud se již onemocnění u ženy projevilo je informace o přítomnosti zmíněných mutací důležitá pro její příbuzné. Další oblastí, pro kterou je klíčová znalost mutačního statutu, je individualizace léčby. Na trh se v současnosti dostávají první léky, které lze předepsat pouze pacientkám s mutací genů BRCA. Je rovněž známo, že takové pacientky reagují lépe na určité typy chemoterapie


MUDr. Olga Dubová, vedoucí genetické ambulance na gynekologicko-porodnické klinice v nemocnici Na Bulovce.

Velkou skupinu našich pacientek tvoří mladé a zdravé ženy, v jejichž rodině se vyskytl nádor, pro který byla jejich maminka nebo sestra otestována na mutaci genů BRCA 1, 2. Vědí tak o riziku, že danou mutaci nesou taky a musí se rozhodnout, jestli se nechají také otestovat. V případě, že jsou BRCA pozitivní, zdědily genetický defekt, pak přemýšlí, jestli budou podstupovat preventivní kontroly, nebo informaci vytěsní a budou doufat, že neonemocní.

Pacientky s mutací genů BRCA 1,2 potřebují dostatek informací a adekvátní péči, kterou se jim pokoušíme cestou specializovaných ambulancí poskytnout, vysvětlit jim rizika a nabídnout řešení. I když s nimi strávíme v ambulanci mnohem více času, než jsou zvyklé z běžných gynekologických praxí, přece jen nejsme schopni, jako lékaři, pomoci jim s vlivem této predispozice na jejich běžný život. Není lehké žít s vědomím rizik, které sebou mutace genů BRCA přinášejí, s nutností rozhodnout se kdy a jaký operační výkon podstoupit se všemi jeho důsledky, eventuálně unést rozhodnutí zákrok nepodstoupit.

Vědomí, že si nesou celoživotně vysoké riziko vzniku zhoubného nádoru významně ovlivňuje i jejich rozhodování o zakládání rodiny, o tom kdy a jak otěhotnět.

V neposlední řadě zvládnout léčbu nádorového onemocnění spjatého s mutací genů BRCA, která je obrovskou zátěží nejen pro ženu samotnou, pro její roli matky a partnerky, ale i pro celou širokou rodinu. A právě tady ve velké míře může usnadnit sdílení osudu mezi ženami se stejnou genetickou zátěží přijmutí této situace, zvládání krizových situací a pomoct jim při rozhodování v situacích, které sebou život s mutací genů BRCA 1,2 přináší.

Kontakt na objednání konzultace je 266 083 250

  

Přečtěte si o budoucnosti genetického testování virů HPV v České Republice - celý článek je k dispozici ve formě PDF pod obrázkem.


ONKO-Unie, o.p.s. připravila ucelený a přehledný materiál, Jak překonat bariéry při přístupu pacientek k moderní cílené léčbě- stáhněte si prosím brožurku pokliknutím na obrázek pod textem nebo na linku ZDE .

Z informační brožury citujeme část textu:

Nezávislá platforma Hlas pacientek se znepokojením vnímá bariéry, které jsou v České republice systémově vytvořeny k omezení přístupu pacientů k moderní léčbě. Domníváme se, že pacient by měl být léčen způsobem, který pro něj individuálně stanoví jeho ošetřující lékař jako ten nejlepší možný. Nové moderní léky mají pro pacienty významný medicínský přínos a často představují průlomové řešení léčebných potřeb těch, jejichž problémy dosavadní léčba nedokázala řešit vůbec nebo dostatečně efektivně. Oceňujeme, že Česká republika si v oblasti dostupnosti moderních léků vede lépe než země východní Evropy, ale věříme, že se při kvalitě českého zdravotnictví chceme srovnávat spíše se zeměmi Evropy západní. V tomto srovnání značně zaostáváme. Nejenže se již od roku 2008 potýkáme s příliš dlouhými lhůtami pro rozhodování o úhradě léčiv (průměrná doba vstupu nového léčiva do systému úhrad je 18 měsíců, což je třikrát více než zákonná lhůta šesti měsíců), ale mnoho léků do systému úhrad ani nikdy nevstoupí či z něj po nějaké době vypadne. Přetrvávajícím rysem pro toto rozhodování je jeho nepředvídatelnost, na což doplácejí zejména pacienti. Chápeme, že rozpočty veřejného zdravotního pojištění nejsou bezedné. Věříme ale, že správné rozložení zdrojů, včetně úspor ze stále se snižujících cen starších léků, by mohlo pokrýt všechny léčebné potřeby pacientů, a to i včetně dosud nehrazených léčiv. Pacientům dnes bohužel nezbývá nic jiného, než být vystaveni kvazi správnímu rozhodování zdravotních pojišťoven o úhradě dle tzv. § 16, kde však neexistuje možnost odvolání k nezávislému orgánu druhé instance. Navíc se rozhodování různých zdravotních pojišťoven výrazně liší, takže nelze hovořit o rovnoprávném přístupu k léčbě a systém připomíná spíše loterii. Je jisté, že na tyto situace doplácejí individuální pacienti.