HRD- defekty homologní rekombinace

Rozhovor s profesorem MUDr. Pavlem Dundrem, Ph.D, přednostou Ústavu patologie 1. LF a VFN v Praze. Pan profesor je od roku 2016 předsedou Společnosti českých patologů ČLS JEP a je člen vědecké rady 1. LF UK.


Lze předjímat, že by z léčby PARP inhibitory mohla profitovat i pacientka s karcinomem ovária, která je BRCA negativní, ale např. RAD51 pozitivní, nebo má defekt v úplně jiném genu?

V obecné úrovni by se dalo očekávat, že pokud jsou mutace v jiných než BRCA genech homologní rekombinace, praktický význam by mohl být stejný jako při mutaci BRCA genů - tedy porucha homologní rekombinace a tím možnost profitovat z léčby PARP inhibitory. Odpověď na tuto otázku ale s ohledem na dostupné důkazy není v současné době jednoznačná a data z jednotlivých studií si do určité míry vzájemně odporují. Například při reanalýze pacientek ze studie PAOLA-1 nepredikovalo postižení jiných než BRCA genů odpověď léčby na PARP inhibitory, naopak studie ARIEL2 a studie 19 toto prokázaly. Vysvětlení je složitější, za jeden z problému ale lze pokládat poměrně veliké množství genů, které jsou do procesu homologní rekombinace zapojeny. Tím je složité analyzovat dostatečně veliké soubory s postižením jednotlivých genů, které by umožnily stanovit, které geny jsou v případě prokázané mutace prediktivní pro možnou odpověď na léčbu PARP inhibitory a které nikoliv. Dalším problémem jistě může být i vlastní funkční dopad jednotlivých mutací na celý proces homologní rekombinace, proto se jako vhodnější jeví funkční testování poruchy homologní rekombinace jako takové, nikoliv pouze jednotlivých genů nad rámec testování genů BRCA.

Má smysl geneticky testovat pro BRCA pozitivitu nejdříve germinálně, nebo nejdříve somaticky a proč?

Jako nejlepší postup se jeví současné testování somatických variant z nádorové tkáně a germinálních z periferní krve, tak je to i v České republice po dohodě s odbornými společnostmi a plátci v současné době nastaveno. Germinální testování musí být provedeno u každé pacientky s diagnostikovaným karcinomem ovaria, nejen kvůli indikaci léčby PARP inhibitory, to je nepodkročitelný požadavek. Somatické testování z nádorové tkáně je primárně určeno pro účely léčby PARP inhibitory a jeho výsledek je k dispozici obecně dříve než výsledek testování germinálního, což může hrát v indikaci léčby významnou roli. Na našem pracovišti je v roce 2021 průměrná doba odezvy testování metodou NGS 10 pracovních dnů (s rozmezím 5 - 20 dnů), tedy klinik má informaci k dispozici včas. Jen upozorňuji, že teoreticky by testování z nádorové tkáně mělo detekovat i germinální mutace, které jsou přítomny ve všech buňkách lidského těla, tedy i nádorových - v praxi to tak ale být nemusí, zejména určité typy aberací, jako jsou velké přestavby genů, nemusí být kvůli fragmentaci DNA související se zpracováním tkáně pro bioptické vyšetření detekovatelné i v případě použití speciálních metod, konkrétně metody MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), která je v detekci velkých genových přestaveb velmi efektivní. Zároveň někdy dochází k neporozumění v tom, jaký je rozdíl mezi somatickou a germinální mutací (resp. somatickým a germinálním testováním) - dovolím si tady jen poznámku, že při testování z nádorové tkáně s jistotou nerozlišíme, jestli se jedná o somatickou nebo germinální mutaci (variantu genu), i když určité indicie pro to mohou svědčit. Zejména to ale ani není naší rolí - my jen detekujeme mutaci a bez ohledu na výsledek našeho vyšetření musí být pacientka testována vždy na germinální mutace a vše navazující je v rukou kolegů genetiků, nikoliv nás patologů.

Je pravda, že pokud pacientku s ca ovária neotestuji i somaticky i germinálně, sítem mi propadne až 20% žen s mutací BRCA1/2?

To je velmi důležitý aspekt a do určité míry už jsem na něj upozornil v odpovědi na předchozí dotaz. Data, na která odkazujete, pocházejí z Velké Británie, kdy v uvedené studii (SIGNPOST) analyzovali výsledky vyšetření u 303 pacientek s nemucinózním karcinomem ovaria, u 232 z nich se souběžným germinálním a somatickým testováním. U 11% pacientek nebyla germinální varianta detekována v nádorové tkáni kvůli tomu, že se jednalo o velké genové přestavby, které nejsou metodou NGS často detekovatelné. Jak zmiňují, tyto přestavby lze zjistit metodou MLPA, tu však podle této studie laboratoře testující nádorovou tkáň v UK často nemají k dispozici a tedy jí neprováděly. Na našem pracovišti jsme si ale tohoto problému vědomi už od počátku testování (pozn.: v ČR začalo testování somatických variant z nádorové tkáně v roce 2018) a všechny pacientky, které mají negativní výsledek testování NGS v dalším kroku testujeme metodou MLPA, a většinu pacientek s velkými genovými přestavbami tedy zastihneme. Naprostá minorita pacientek však opravdu může mít falešně negativní výsledek testu, v souvislosti s poškozením DNA. Dalších asi 9% byly v jejich studii pacientky, u kterých nebylo testování nádorové tkáně možné z technických důvodů - ať už to je nedostatek nádorové tkáně, nebo poškození DNA neumožňující analýzu. To je problém, se kterým se samozřejmě setkáváme také, v roce 2020 jsme takových případů měli 7%. Neznamená to ale vždy, že test pro konkrétní pacientku nakonec neproběhne, je možné například testování jiného vzorku nádorové tkáně.

pozn pac. org: Germinální genetická mutace je zděděná a somatickou mutaci testujeme z nádorové tkáně, nedědí se.


Defekty homologní rekombinace u karcinomu ovaria

Téma řešíme proto, že z logiky fungování PARP inhibitorů lze očekávat, že by z podání této léčby mohly profitovat nejen pacientky s BRCA1/2 mutací, ale i s defektem postihující jiné geny podílející se na opravě poškození DNA mechanismem homologní rekombinace. Problematiku pro vás níže vysvětluje paní doktorka Soukupová.

HRD může být způsobený buď zárodečnou mutací (dědí se) nebo somatickou inaktivací (mutace, metylace..), jsou tedy získané, nedědí se.

Zárodečné mutace, tedy ty, které jsou ve všech buňkách těla a dědí se (pravděpodobnost předání mutace na dítě je 50%). Vzhledem k vysoké frekvenci dědičných mutací u pacientek s karcinomem ovaria je každá pacientka indikována ke genetickému vyšetření, vyšetření je hrazené pojišťovnou. Pojišťovna požaduje obecně pro vyšetření nádorové predispozice analýzu 22 genů (APC, ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, PALB2, PMS2, PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53). U každé pacientky vyšetřované panelem CZECANCA však vyšetříme 226 genů včetně všech známých genů homologní rekombinace, jejichž zárodečné mutace jsou spojeny s významně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu ovaria (či dalších nádorů)  Frekvence nosiček v těchto mutacích je mnohem nižší než frekvence mutací v BRCA1/2, ale rozhodně není zanedbatelná (např. mutace v RAD51C a RAD51D jsou spojeny s vysokým rizikem vzniku karcinomu ovaria a mutaci v každém z těchto genů najdeme u 1% pacientek). U těchto pacientek je doporučeno vyšetření příbuzných; zdravé nosičky by měly být dispenzarizovány v hereditární  ambulanci; u zdravých nosiček vysoce rizikových variant (v současné době BRCA1/2, RAD51C/D, BRIP1 + geny Lynchova syndromu, je doporučen profylaktický chirurgický výkon a podle postiženého genu případné sledování pro časný záchyt dalších malignit.

HRD může být způsoben také somaticky, tj. takový defekt se nachází jen v buňkách nádoru a nedědí se. Vyšetřují se somatické mutace v BRCA1/2 pomocí panelového sekvenování. Účelem tohoto vyšetření je lépe charakterizovat onemocnění a zjistit citlivost nádoru k terapeutickým možnostem. Součástí těchto panelů mohou být i některé další geny kódující proteiny homologní rekombinace. 

vysvětluje RNDr. Jana Soukupová, Ph. D.  z Ústavu biochemie a experimentální onkologie, 1. lékařské fakulty  Univerzity Karlovy